Lorsque la patiente est très maigre (tissu peu épais) et/ ou que les seins ont un volume très insuffisant (hypotrophie majeure ou atrophie mammaire)

Lorsque le thorax est très haut et que la partie sous aréolaire est très longue.

Pour la prothèse anatomique, il y a risque de rotation ou de retournement auquel cas il faut replacer la prothèse dans le bon axe. Ce risque est plus important avec des prothèses aussi larges que hautes c’est la raison pour laquelle on ne l’utilise quasiment jamais. Ce risque existe aussi en cas de déformation anatomique du thorax ce qui doit être étudié avant le choix de la prothèse. Enfin ce risque ne représente que 1% des cas.

Pour la prothèse ronde, le segment supérieure de la prothèse peut être visible et donne alors une courbure convexe au sein qui n’est pas naturelle même si la prothèse est placée derrière le muscle. La prothèse étant ronde, elle va remplir autant la partie supérieure du sein que la partie inferieure ce qui peut donner une impression d’aréole qui regarde vers le bas. Raison pour laquelle elle doit être déconseillé dans le cas de ptôses mammaires.

Dans presque tous les cas, surtout sur des seins ptosés et les seins dont le segment 3 est très court (distance entre l’aréole et le sillon sous mammaire).

Le choix se fait en fonction de la forme du thorax, du degré de l’atrophie mammaire, de l'existence ou non d'une ptose, de la forme du sein, de la morphologie et du type d’activité sportive.

Le choix de poser des prothèses derrière le muscle incombe aux prothèses rondes, le risque de rotation d une anatomique étant beaucoup plus important sauf dans le cas de prothèses anatomique plus haute que large, dont une partie (la partie supérieure) est placée derrière le muscle et la partie inférieure est placée devant le muscle. Il s’adresse essentiellement aux femmes dont le thorax est très mince avec des petits seins et celles dont les seins ne sont pas ptosés.

Certains chirurgiens ont fait le choix de ne poser que des prothèses rondes derrière le muscle quelque soit le type de seins.

Le choix de poser des prothèses devant le muscle: la recherche du naturel dans tous les mouvements du corps lorsque les conditions le permettent.

- Par la voie axillaire, c’est à dire sous les aisselles, la majorité des chirurgiens qui utilisent la voie axillaire posent des prothèses rondes derrière le muscle avec pour avantage une cicatrice de petite taille.

Si la prothèse est anatomique et/ ou placée devant le muscle, la taille de la cicatrice augmente en conséquence car il faut une bonne visibilité.

L’inconvénient de cette voie d‘abord et d’autant plus si l'ouverture est petite, c’est qu’en cas de complication, saignement, mal position de la prothèse ou fuite, il faut alors soit agrandir considérablement la cicatrice initiale ce qui peut la rendre visible si elle était petite ou alors opter pour une autre voie d’abord ce qui aura pour conséquence une autre cicatrices.

- Par la voie péri-aréolaire, elle permet un bon abord chirurgical, est souvent peu visible et a l’avantage de pouvoir être tatouée si la cicatrice était un peu trop visible. Elle nécessite des aréoles de taille suffisante pour l’introduction des prothèses.

- Le sillon sous mammaire, il permet un très bon abord chirurgical et se camoufle très bien dans le sillon si celui ci est bien dessiné. Cette voie est parfaite pour les femmes qui ont les seins qui retombent un peu sur le sillon et pour l’introduction des prothèses anatomiques

Quelle que soit la voie d’abord :

- si la patiente cicatrise mal, la cicatrice sera toujours visible. Il faut alors décider ensemble la localisation que la patiente est prête à sacrifier ;

- essayer de faire rentrer une prothèse par un orifice trop petit n’est pas une prouesse chirurgicale à tenter car les tensions mécaniques exercées sur la prothèse vont entraîner des déformations et des cassures sur l’enveloppe de celle ci avec pour conséquence l’apparition de plis et de fuite à plus ou moins long terme.

Devant le muscle, si la patiente est trop maigre, la prothèse risque d être visible et s’il y a des irrégularités dans le décollement de la loge, l’apparition des plis sera apparente, surtout dans la partie interne du sein.

La prothèse est souvent palpable dans la partie inférieure c’est à dire au niveau du sillon sous mammaire

Le poids de la prothèse va accélérer la ptôse mammaire si la patiente ne porte pas de maintien. De ce fait la situation va se stabiliser dans le temps car la membrane péri prothétique va porter la prothèse et la fixer. Néanmoins, la ptôse liée à l'âge va continuer à évoluer se désolidarisant de la prothèse et donner l’impression de sein qui tombe par dessus la prothèse (ce phénomène est beaucoup moins prégnant que lorsque la prothèse est en position rétro musculaire).

Derrière le muscle, le muscle fini par s’accrocher à la loge periprothetique en devant et va lui imprimer des mouvements d’ascension pendant la contraction.

La pression constante du muscle sur la prothèse à tendance à la pousser vers le haut ce qui rend l’esthétique disgracieuse à long terme, c est la raison pour laquelle les chirurgiens ont tendance à la placer le plus bas possible au risque qu’elle soit implantée trop bas ce qui est difficilement récupérable et tout aussi disgracieux.

La prothèse est très souvent visible dans sa partie externes car le muscle s’insère très haut à cet endroit et les plis de la prothèse deviennent visible avec le temps.

La loge de décollement doit être précise dans la partie inféro-interne du sein car sinon les fibres musculaire trop ou pas assez décollée entraîneront une déformation du sein avec l’apparition de ces dites fibres à chaque contraction du muscle.

La contraction du muscle pectoral entraîne parfois une déformation de la prothèse rendant l’esthétique du sein disgracieux car il suit le mouvement de la prothèse ce qui contre indique cette localisation chez les femmes qui font de la musculation.

Enfin, le sein reste soumis à la loi de la pesanteur malgré le fait que la prothèse soit située derrière le muscle rendant parfois plus inesthétique le vieillissement du sein. En effet, la prothèse reste figée derrière le muscle ou a tendance à remonter vers le haut alors que le sein s’il est un peu lourd continue sa descente entraînant un décalage entre glande mammaire et prothèse avec un mamelon qui regarde en bas !

Le vieillissement des seins est la conséquence de plusieurs phénomènes :

- D'un relâchement cutané avec une atrophie de toute l'épaisseur de la peau ce qui la rend plus mince et donc moins résistante aux contraintes de la pesanteur.

- D'une disparition des fibres de collagène portant la trame tissulaire du sein et qui sera d’autant plus forte que la patiente n'aura pas été protégée du soleil.

- Du poids du sein, à savoir que plus il est volumineux et plus il est lourd et donc plus la ptôse sera précoce et importante.

- De la forme anatomique du sein, c est à dire qu'une base large soutient mieux le sein qu'une base étroite. La morphologie du sein tubéreux, avec une base étroite, en est l’exemple le plus concret.

Avec les prothèses, le vieillissement des seins va subir quelques modifications :

Prothèses devant le muscle :

Le poids de la prothèse va entraîner une légère ptôse qui va permettre à celle ci de prendre sa place et de donner une forme plus naturelle au sein. La prothèse va être à l origine de la création d'une membrane dite péri prothétique qui va stopper la descente de celle-ci. Le vieillissement de la peau et de la glande va lui continuer à évoluer se désolidarisant de la prothèse. Plus la prothèse est grosse, plus la distension cutanée sera importante, alors lors du changement de celle- ci vers une plus petite ou lors du retrait, la mastopéxie sera nécessaire. Si la prothèse est ronde la distension cutanée sera aussi importante dans le quadrant supérieur qu’inferieure. Le lifting du sein dans le quadrant supérieur étant plus difficile à rattraper, il en résultera un relâchement cutané définitif. La prothèse anatomique est quand à elle moins projetée dans la partie supérieure et donc le lifting du sein sera plus parfait en cas de retrait.

Prothèses derrière le muscle :

Si la prothèse est positionnée derrière le muscle, le processus de vieillissement suit la même logique avec une petite différence pour la prothèse ronde qui si elle est n est pas parfaitement bien positionner peut subir une ascension vers le haut sous la pression des muscles et du coup accentuer la distension cutanée du quadrant supérieur, plus difficilement rattrapable.

La lipostructure consiste à prélever de la graisse sur le corps de la patiente et de la réinjecter dans une zone que l’on veut remplir pour donner du volume.

On peut donc combler les bords de la prothèse surtout dans la partie supérieure pour atténuer l’effet de cassure. On peut aussi donner du volume à la poitrine en injectant la graisse devant la prothèse et redonner un contour harmonieux au sein en cas d asymétrie. Mais la totalité de la greffe de graisse ne prend pas toujours et on évalue une perte d'au moins 50% de ce qui sera injecté. C’est la raison pour laquelle on recommande une deuxième séance d’injection qui cette fois est beaucoup plus efficace.

La mastopéxie correspond à un lifting des seins. On l’envisage lorsque les seins sont trop tombants et que la peau est très abîmée. Les prothèses mammaires même grosses ne suffiront pas à relever la poitrine.

On l’envisage plus facilement si la patiente est prête à accepter des cicatrices en T ou en I et qu’elle est ne veut plus d’enfant.

L'Intervention est plus facilement réalisable si tout est fait dans le même temps !

L’intervention devient par contre plus difficile si la mastopéxie est réalisée dans un second temps soit plusieurs années après la mise en place des prothèses derrière le muscle avec un décollement très bas sous le sillon sous mammaire. En effet, il devient alors difficile de retrouver le sillon sous mammaire initial comme repère pour y placer la nouvelle cicatrice horizontale et de recréer ce sillon au risque d’avoir une cicatrice trop basse et donc visible et/ ou de créer un double sillon sous mammaire.

La patiente rentre le jour de l’intervention. L’intervention dure entre 1 à 2 h.

Des rendons sont mis en place pour éviter l’apparition d un hématome ainsi qu’un pansement compressif.

Les rendons et le pansement compressif sont retirés le lendemain si tout se passe bien sinon le retrait peut être différé de 2 à 3 jours.

Un soutien gorge de maintien médicale est requis pour une durée de 2 mois minimum.

Si les prothèses sont placées devant le muscle, le soutien gorge est requis pour une durée de 6 mois avec interdiction de porter des soutiens gorges à balconnets pendant 1 an jusqu’à cicatrisation complète. En effet, le poids des prothèses à tendance à accentuer la ptôse mammaire surtout si les prothèses sont placées devant le muscle, et les balconnets en comprimant le sillon sous mammaire et les bords latéraux diminuent l'espace de cicatrisation de la loge périprothétique et peuvent entraîner l’apparition de plis.

La forme définitive du sein apparaîtra au terme des 6 mois avec la disparition quasi-complète de l œdème entraînant une petite diminution du volume des seins.

Comme pour toute poitrine, un soutient gorge de maintien est requis jour et nuit à vie si l'on veut éviter l’apparition d’une ptôse mammaire prématurément. Le sport ou la contraction des muscles pectoraux ne lifteront jamais des seins tombant, seule le port d’un soutien gorge jour et nuit peut limiter l’effet de la pesanteur sur les seins.